פרויקט היום שאחרי: מבט על מערכת בריאות הנפש – השירותים האזרחיים ומדיניות הממשלה

שי וינבלום

דצמבר 2023

* הפרויקט נכתב בעקבות חשיפת חולשתם של הממשלה ושל השירותים הציבוריים במהלך המלחמה שפרצה ב-7 באוקטובר.

בשלושת העשורים האחרונים עברה מערכת בריאות הנפש הציבורית שלוש רפורמות, שהאחרונה בהן[1] העבירה את מרבית האחריות על שירותי בריאות הנפש מידי המדינה לקופות החולים. תת-תקצוב ותת-תקינה, לצד התפתחות שכר איטית ביחס למגזר הפרטי, הביאו למחסור חמור בכוח אדם ולקושי במתן מענה טיפולי מספק בזמני שגרה וחירום[2]. כיום מערכת בריאות הנפש סובלת משלוש בעיות עיקריות: א. תת-תקצוב ותת-תקינה של מטפלים; ב. קושי באיוש תקנים קיימים; ג. חוסר יציבות תקציבית של מרכזי החוסן. על מנת שהמערכת תוכל למלא את תפקידיה כנדרש יש להגדיל את תקציבה באופן משמעותי, להבטיח ודאות תקציבית ארוכת טווח, להתאים את התקינה להיקף הטיפול הנדרש ולמצוא דרכי תמרוץ למשיכת כוח אדם מקצועי למערכת הציבורית ולשימורו.

במה מתבטאים פערי התקצוב ארוכי השנים?

1. מספר המטופלים גבוה מההערכות שעל בסיסן תוקצבו קופות החולים

2. מספר המפגשים הניתנים בפועל לכל מטופל נמוך מההערכות שעל בסיסן תוקצבו קופות החולים

3. זמני ההמתנה לאבחון ולתחילת טיפול פסיכיאטרי ארוכים מהמקובל העולם

שלוש הבעיות המרכזיות

א. תת-תקצוב ותת-תקינה של מטפלים

נכון לתחילת 2023, מערכת בריאות הנפש בישראל מתוקצבת בכ-3.9 מיליארד ש״ח. כ-2.4 מתוכם מועברים לקופות החולים, ועוד כ-1.5 מיליארד ש״ח מועברים לבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש. כדי לסגור את הפער מול ה-OECD, ועל בסיס סדרי העדיפויות הנוכחיים בתקציב המדינה[3], מערך בריאות הנפש זקוק לתקציב של 5.5 מיליארד ש״ח, כלומר, תוספת שנתית של כ-1.6 מיליארד ש״ח. אולם, בשל המצוקה הגדולה בתחום, ותקצובו החסר במשך שנים, סביר להניח כי הערכה זו היא הערכת חסר משמעותית.

כפועל יוצא של תת-התקצוב, מערכת בריאות הנפש הציבורית סובלת מתת-תקינה של מטפלים, שמקשה על מענה מספק לצורכי הקהילה. על פי ההערכות, חסרות כ-9,500 משרות טיפול בשירות הציבורי (ליה שחף, 2022).

מה צריך לעשות?

לסגור באופן הדרגתי את פער התקינה בשירות הציבורי, העומד על כ-9,500 משרות, בעלות כוללת של כ-2.4 מיליארד ש״ח, כחלק מתוכנית רב-שנתית[4].

ב. קושי באיוש תקנים קיימים

שיעורי גידול כוח האדם בבתי החולים לבריאות הנפש, ובפרט של הרופאים והרופאות ובעלי המקצועות הפרה-רפואיים, נמוכים משיעור גידול האוכלוסייה[5].

כמו כן, שיעורי איוש התקנים בבתי החולים לבריאות הנפש נמוכים מאוד, במיוחד בקרב רופאים ורופאות.

מה צריך לעשות?

1. לבנות תוכניות תמרוץ למשיכת בעלי מגוון מקצועות טיפוליים לעבודה במגזר הציבורי ולהישארות בו לאורך זמן. העלות החד-פעמית של צעדים אלה עומדת על 25 מיליון שקלים (משרד הבריאות, 2022).

2. לבנות תוכנית למתן מענה לאוכלוסיות ויישובים הסובלים ממחסור חמור במיוחד בכוח אדם, בדגש על החברה הערבית והחברה החרדית (מבקר המדינה, 2020).

ג. חוסר יציבות תקציבית של מרכזי החוסן

מרכזי החוסן נועדו לתת מענה ספציפי להשלכות המצב הביטחוני על בריאות הנפש. מתוך 13 מרכזים הפועלים כיום, 10 הוקמו מכוח החלטות ממשלה, שקבעו שמימונם יגיע מאיגום משאבים מכמה משרדי ממשלה. תקציב זה מהווה שני שליש מכלל המימון המדינתי למרכזי החוסן. בשנים 2020-2018 העבירה הממשלה למרכזים תקציב בסך כולל של כ-65.5 מיליון שקלים (איור 7). כ-24% נוספים מתקציב המרכזים מגיעים מהחזרים שמעניק המוסד לביטוח לאומי על טיפולים שעומדים בתנאי "נוהל חרדה" של המוסד[6] וכ-9% מהעברות ממשרדי ממשלה שלא נקבעו בהחלטות הממשלה.

מימון מרכזי החוסן על ידי איגום משאבים, ולא על ידי הקצאה קבועה מבסיס התקציב של משרדי הממשלה, יצר צורך במשא ומתן, שנתי או דו-שנתי, בין המשרדים על המשך התקצוב והיקפו, שתוצאותיו מעוגנות בהחלטות ממשלה. במסגרת משא ומתן זה המשרדים המממנים דורשים לעיתים לצמצם את השתתפותם במימון המרכזים או להפסיקה כלל (מבקר המדינה, 2021). מאחר שהתנהלות זו משמעותה שההיקף והמקורות של המימון הממשלתי של מרכזי החוסן עומדים בסימן שאלה מדי שנה או שנתיים, ומכיוון שאיגום המשאבים מהווה את חלק הארי של המימון המדינתי, נוצר חוסר ודאות תקציבי עבור המרכזים. חוסר ודאות זה פוגע ביכולת התכנון ארוך הטווח, מהווה איום מתמשך על המשך פעולתם ומקשה על גיוס עובדים (מבקר המדינה, 2021; בלנק; 2021; ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, 2017).

מה צריך לעשות?

לקבוע מסגרת תקציבית שנתית לכל מרכזי החוסן, שתעוגן בתקציב הבסיס של אחד ממשרדי הממשלה, ולהקים מנגנון לעדכון תקציב הבסיס (מבקר המדינה, 2021).

[1] הרפורמה הביטוחית מ-2015. [2] רזניק, ר', שר הבריאות בראיון ראשון: "ישראל במשבר בריאות הנפש החמור בתולדותיה", ישראל היום, 31.10.2023.

[3] החישוב מתבסס על פער ההוצאה האזרחית מול ה-OECD, המחולק לסעיפי תקציב המדינה השונים, בהתאם לסדר העדיפויות הנוכחי (ושאינו משתנה מהותית לאורך השנים). להרחבה ראו פרויקט היום שאחרי: מבט מאקרו כלכלי – השירותים האזרחיים ומדיניות הממשלה. [4] החישוב נעשה על בסיס שכר הפסיכולוגים הממוצע בקופות החולים, מתוך דו"ח הממונה על השכר במערכת הבריאות הציבורית לשנת 2020, מותאם להתפתחות השכר הממוצע במשק, ומשוקלל לפי עלות מעביד שנתית (מקדם של 1.3). סכום זה, הגבוה מהתוספת הנדרשת למערך בריאות הנפש על פי ניתוח תקציב המדינה ונתוני ה-OECD, מצביע על כך שסדרי העדיפויות הנוכחיים מתקצבים בחסר משמעותי את מערך בריאות הנפש. יתרה מכך, סביר מאוד להניח שהסכום של 2.4 מיליארד ש״ח נובע גם הוא מהערכת חסר של התקצוב הנדרש, מכיוון שהוא מתייחס רק לעלויות השכר ולא לצרכים רבים נוספים (כמו בינוי, ציוד ועוד). כמו כן, החישוב נעשה על בסיס השכר הממוצע הנוכחי של פסיכולוגים בקופות החולים ולא על גובה השכר שנדרש על מנת למשוך עובדים רבים אל המגזר הציבורי. [5] מיטות האשפוז הפסיכיאטריות בבתי החולים הממשלתיים מהוות 88% מסה"כ מיטות האשפוז הפסיכיאטריות בישראל. כלומר, נתונים אלה מייצגים בצורה טובה מאוד את כלל המערכת (הלל וחקלאי, 2022, לוח 12).

[6] נוהל זה פותח ב-2006 בעקבות העלייה במספר נפגעי החרדה בצפון הארץ במלחמת לבנון השנייה, ומטרתו לספק טיפול למי שנחשף לאירוע ביטחוני, במטרה להקטין נזקים נפשיים בעתיד. ב-2008 הוחל הנוהל על מרכזי החוסן בעוטף עזה ועל גופים נוספים. ההחזרים בגין "נוהל חרדה" לא מכסים את העלות המלאה של הטיפולים. את יתרת הסכום מכסים המרכזים מתקציבי הפעילות שלהם (בלנק, 2021).